小兒爆炸傷

爆炸傷的初期反應者很容易也成為受害者

• 當心更多的爆炸裝置、槍彈攻擊、火災和建築物坍塌。
• 無論何時都儘量讓孩子和父母在一起，以獲得安心和保護。
• 沒有明顯身體傷害的多人傷亡，應考慮是遭受化學攻擊 ─ 此時應撤退到安全地帶。

• 爆炸現場一片混亂，可能不清楚誰在控制現場。請旁觀者協助管理群眾並讓您得以治療傷者。
• 面對無法移動的傷者，請進入他的視線中（讓傷者可以看見你），並舉手接近，發出大聲且清晰的指令，但請記住他們可能有聽力損傷，無法聽從指令。
• 指示能行走的傷者撤退到安全距離。
• 隨時小心處理傷者，避免更多傷害。
• 請旁觀者啟動緊急醫療服務，控制群眾，並在沒有支援的情況下安排後送。

控制大量出血

控制大量出血避免失血死亡，請執行以下動作：

• 對所有斷肢綁上止血帶。
• 使用敷料或乾淨的材料，對大量出血的傷口持續直接加壓—不要將敷料從傷口處移開。
• 如果直接加壓不能停止出血，請立即在傷口上方（近心端）綁上止血帶，並收緊直至有效止血。可以綁上第二條止血帶（如果第一條止血帶無法止血）。請記下使用止血帶的時間。

一旦大量出血被控制住，就開始處理呼吸道問題。

打開並維持呼吸道暢通

在爆炸中受傷的孩童意識不清時，請持續保護頭部。
如果孩童意識不清，且呼吸狀況不佳或伴隨雜音時，請執行以下動作：

嬰兒 ─ 請將呼吸道維持在正中位置

1 歲以上的兒童

• 檢查口中是否有異物，並用手指移除。
• 不要處理有意識孩子的呼吸道 ─ 讓他們自己調整姿勢。

改善呼吸狀態

要維持呼吸，請執行以下三個 R's：

• Re-position：如果需要，重新暢通呼吸道並檢查。
• Re-position：將兒童健側朝上重新擺位，使其處於「坐姿」。
• Remove restrictions：解除約束 ─ 緊身衣服、重物。

穩住或提早後送

給予初步救護後，請執行以下動作：

• 繼續控制出血和保持呼吸道的暢通。
• 讓孩子保持溫暖和乾燥。儘可能移動到避難所，在孩子身上和身下放衣服或毯子。
• 讓孩子小口喝水。
• 如果時間允許，蓋住小傷口。
• 不要延遲送醫，儘快轉送到醫療機構 ─ 如果沒有可以協助的設備，則尋找其他替代的交通工具。
• 如果可能的話，記下事件跟傷患的地點、細節和傷亡情況，並讓紀錄與孩子隨行。（告知醫療人員現場狀況及已採取的行動）。如果可以，請拍照記錄場景。
• 確保父母或監護人與孩子在一起，若無法同行，則告知父母或監護人，孩子將送到哪間醫療設施。

控制致命性出血是首要任務

• 檢查所有的致命性出血。
• 對所有大出血的傷口直接加壓止血，一旦能控制出血就使用壓力敷料包紮。
• 如果無法止血，考慮使用止血敷料或持續手動加壓。
• 如果仍然無法止血，請立即在傷口上方（近心端）使用止血帶。記錄綁上止血帶的時間並定期重新評估。
• 對所有截肢者使用止血帶。記錄綁上止血帶的時間並定期重新評估。
• 讓所有下肢截肢和休克的兒童使用骨盆固定器，且絕對不要搖晃骨盆。

• 評估呼吸道阻塞和燒傷的跡象。
• 依據年齡選擇暢通呼吸道的方式，使用徒手或輔助器材皆可。
• 考慮頸椎損傷和減少移動，不要給兒童使用硬式頸圈。

• 評估呼吸作功增加的跡象。
• 測量和記錄呼吸頻率和血氧濃度（如果可測量到）。
• 給氧，保持血氧濃度＞ 94 %。
• 檢查是否有胸部穿刺傷並用非封閉性胸部傷口敷料包紮。定期檢查通暢性。
• 如果可以讓兒童呈半坐臥或讓兒童自己維持姿勢。
• 去除身上的束縛，如重物／緊身衣物。
• 注意張力性氣胸的跡象，並準備進行針刺減壓。

測量和記錄微血管填充時間、脈搏，兒童是否能摸得到橈動脈及嬰兒是否能摸得到肱動脈。

• 如果有休克的跡象，骨針是到院前建立輸液管路最簡單的途徑。

  

• 如果摸不到橈動脈（或嬰兒的肱動脈），給予 5 mg/kg 的可用且儘可能溫暖的血品或晶質溶液，並給予 15 mg/kg 的傳明酸 (tranexamic acid)。
• 須重新評估，如果仍然摸不到橈動脈（或嬰兒肱動脈）。
• 根據需要重複輸液，同時安排立即轉移到醫療設施。

• 記錄肢體運動。
• 記錄瞳孔大小、是否對稱和對光反應。
• 記錄意識（ AVPU 或 GCS ）。
• 使用藥物和非藥物管理疼痛。
• 測量血糖，如果低於 3 mmol/l（ 54 mg/dl ），給 2 ml/kg 10% 的葡萄糖。

• 以最少的時間暴露兒童做檢查，但要完整檢視從頭到腳、從前到後的所有傷勢。
• 隨時保持兒童乾燥和溫暖。
• 如果有尚未固定受傷的肢體或未包紮的傷口，請在此時完成。
• 開始準備後送，包含穩定傷患及運送途中的各項準備。

• 鼓勵父母與受傷的孩子一起就醫，讓他們在孩子的視線範圍內，最好可以靠近孩子。
• 使用下方的後送檢核表。
• 如果需要，停車以執行處置可能更安全。
• 後送途中可能有風險 ─ 必須在駕駛和後送人員的安全，與孩子儘快送醫的需求中取得平衡。

ATMIST 交接架構

致命性大出血

• 調整患者姿勢以便在整個途中都可以做加壓止血。
• 檢查任何已綁上的止血帶是否仍有效且觸手可及。

呼吸道

• 調整自己和患者的位置，以便在需要時可以持續進行呼吸道管理（例如建立輔助呼吸道）。
• 確保即使有噪音和移動，你也可以評估呼吸道。

呼吸

• 檢查氧氣是否以有效的最小流量給予。
• 檢查胸封是否貼好。

循環

• 通暢（以點滴或生理食鹽水沖管路，避免管路被血塊塞住）並固定管路。
• 懸掛輸液並關閉開關。

緩解疼痛

• 固定患肢，送醫途中給予止痛藥。

傷患送醫需要持續重複循環做評估，以及任何必要的救護處置。患者的狀況是動態的，也可能會迅速變化，由於到院前後送環境的干擾，可能使這些變化不大明顯。

使用 <C>ABCDE 評估架構對兒童進行定期重新評估，以尋找惡化的跡象和原因。

若已與醫療機構聯繫，請在後送途中準備 ATMIST 交接並提前預警醫療機構。

• 在後送即將結束時，對患者進行最後的評估，以確保交接訊息是最新的狀況。
• 在到達時，與接收團隊做簡短的交接（ATMIST 格式）。
• 讓團隊完成初步評估，然後向團隊負責人提供有關現場，和與患者隨行的家庭成員的詳細訊息。

在接收傷患前 20 分鐘，醫療小組應向成員簡報傷者狀況。應根據可用人數分配和確認任務：

• 組長
• 呼吸道處置
• 初步評估及處置
• 控制並評估出血
• 給藥和輸液（機動人員）
• 記錄

當每個人員都被分配好角色並被告知需準備相關器材、藥物和輸液。所有會用到的設備都應快速檢查並確定功能正常。應事先清點與計算好所需的輸液或藥物。

計算並記錄：

（見附件 5A）

傷患抵達時執行以下動作

<C>危及生命的大出血

• 在斷肢近心端綁上並轉緊止血帶以控制出血。
• 疑似骨盆受傷和下肢截肢傷患應使用骨盆固定器。
• 交界處傷口請直接加壓並維持壓力直到成功止血。
• 若出血造成低血容休克到幾近心臟停止考慮直接送往手術室。

呼吸道

• 評估患者是否呼吸道阻塞或即將發生呼吸道阻塞的情形。
• 暢通呼吸道。
• 考慮快速麻醉和插管（見 RSI）

呼吸

• 評估呼吸窘迫或呼吸衰竭
  • 呼吸急促
  • 呼吸變得費力
  • 缺氧／紫紺
• 辨識危及生命的胸部傷害，並立即進行治療。
• 事先準備呼吸衰竭的早期快速麻醉插管 ─ 見 RSI。
• 執行胸部X光和胸部臨床檢查。

循環

永遠假設心跳過快是因為低血容

• 評估休克的徵兆 ─ 心跳過快
  • 微血管充填時間變長（正常<2 秒）
  • 呼吸急促
  • 皮膚蒼白
  • 檢查腹部
• 防止進一步出血
  • 包紮傷口
  • 以夾板固定骨折。
  • 必要時使用骨盆固定帶，切勿以搖動骨盆來確認是否穩固。
• 以輸液回補循環所需容積
  • 建立輸液管道（優先考慮骨針 ─ 見附件 5B）
  • 根據大量輸血流程及準備血品（附件 5C）
  • 每注射 5 ml/kg 的量後重新評估 ─ 目標是在第一小時內維持摸得到橈動脈，改善脈搏、微血管回充血時間和灌流的狀態（見附件 5C，大量輸血操作規範）
  • 給予傳明酸 (tranexamic acid)
  • 按照大量輸血流程給予氯化鈣 (calcium chloride)

失能

• 評估神經狀態及意識狀態。
• 檢查血糖並矯正低血糖。
• 必要時對脊椎採取保護措施（參考第十章）。
• 必要時對神經系統採取保護措施。

暴露

• 從頭到腳、360 度全面檢查孩童的傷勢。
• 這些步驟應該在有機會時就立刻完成，或在第一次手術後，並應確實完成
• 替孩子保暖和保持乾爽
• 輸液應加溫
• 房間保持溫暖
• 監測體溫

初步評估開始後，可能需要緊急處置以挽救生命。

重新評估

• 每次處置完，應再快速用<C>ABC步驟評估，確定狀況是否改善。
• 評估完<C>ABCDE，應快速再確認以下步驟：
  • <C>致命大出血已得到控制。
  • 呼吸道已可保持暢通。
  • 氧合與通氣已足夠。
  • 如果需要，已經開始輸血。
  • 意識狀態穩定或改善中，血糖正常。
  • 孩童是溫暖的，而且有適當披覆。
• 若有立即威脅生命的情況尚未解決，請重新評估並處置。

臨床初步評估和處置後，向團隊報告情況，並依此決定下一階段的處置。

<C>ABCDE 評估流程 評估流程

DCRS 中需要 RSI 的情況有：

• 已發生或可能的（例如燒傷、血腫）呼吸道阻塞。
• 意識不清或躁動。
• 人道考量，例如：對孩童造成無法控制的疼痛或痛苦。
• 可預測的臨床狀況，例如需要立即手術。

使用檢核表進行準備並進行生理監測：

• 心電圖
• 血壓
• 血氧濃度計
• 呼吸道二氧化碳監測

插管前檢核表：勾選確認

誘導麻醉和插管

團隊就緒及事前準備已完成就可以進入誘導麻醉。執行的醫生應使用他們熟悉的藥物為主，推薦的創傷誘導麻醉藥物如下：

用有氣囊管的氣管內管（打氣至低壓再稍微洩掉）。如果沒有囊管的氣管內管，可使用濕潤過的 throat pack。（throat pack 是一塊紗布或類似的東西，在麻醉時會放在病患的喉部以阻擋分泌物、血塊，避免這些東西進入下呼吸道，減少吸入性肺炎的風險）

檢查是否有胸部起伏、聽診雙側呼吸音，團隊進行確認 ETCO2 來確認插管是否成功。每次移動孩童時應再次確認氣管內管是否為宜。

用「trouser legs」方式固定氣管內管（見氣管內插管章節），確認 ABC 狀態，並改用呼吸器。

目標為潮氣容積 6 ml/kg，以及 4 cm H2O 的吐氣末正壓（PEEP）。

開始維持麻醉（見建立及維持麻醉章節）。

*細節請參閱第八章

DCS 適應症

即使經過急救復甦，但孩童若出現以下情況，仍應立即進行介入處置：

• 瀕臨心跳停止
• 血壓無法迅速恢復或維持
• 無法加壓的止血並持續出血
• 腸穿孔／臟器外露
• 生理狀態惡化
• 需要進行其他救命或保留肢體的緊急手術
• 例如：缺血性壞死或中樞神經系統損傷

溝通

用世界衛生組織手術安全查核表，向整個團隊傳達損傷控制手術如何進行。指出目標、風險和計劃以處理相關併發症。

開胸手術還是開腹手術？

這將由受傷特徵和影像學結果來決定。聚焦式超音波檢查可用來確認腹腔是否有液體，但不能被用來排除。根據下列條件決定開胸還是剖腹：

• 手術依需要儘可能靠近近心端。
• 手術中可以快速找到胸主動脈，並易於用手控制主動脈。
• 若沒有找到足夠的出血來源以解釋生理狀態，尋找是否有其他地方出血，例如：長骨骨折。
• 在低血容心臟停止時，應優先進行開胸手術。

處置

腹部

腹部開刀最快的位置是正中切開術 (midline incision)。然而，此處的腹壁相當薄，劃開腹膜的時候可能會傷到腹部器官，尤其是肝臟可能就位在肋骨下緣。 小於 15 公斤的兒童，使用橫向切口可能更容易對整個腹部進行手術。

胸腔

雙側前開胸切口 (clamshell thoracotomy)是最快的手術方式。正中胸骨切開手術 (median sternotomy)也是個好方式，但較耗時。除了青少年，胸部外前側開胸 (lateral anterior thoracotomy)的切口可能不夠大到足以提供手術所需的視野。

後腹腔

因為兒童後腹腔連接固定的腹膜比較薄，所以可以用將臟器往內翻 (visceral medial rotation)的方式進行後腹腔手術。

• 當懷疑擴大的血腫來自左腎或主動脈分支出血時，將臟器由左往右翻。
• 當懷疑擴大的血腫來自右腎或下腔靜脈出血，則將臟器由右往左翻（合併使用游離十二指腸的 Kocher manuver）。

執行腹部手術時：

• 移動腸子以暴露手術視野。
• 在腹腔四個象限做填塞。
• 需追加麻醉劑時可暫停手術。
• 手動加壓近端腹主動脈（靠近橫膈膜處的主動脈）比用血管夾 (clamping)夾住主動脈來控制出血更安全有效。
• 從出血／創傷最少的部位到出血最多的部位，依序重新評估狀況並取出填塞物。

腸：只對受傷的大／小綁紮 (ligation)或釘縫 (staple off)，而非進行縫合修復 (suture repair)，或是常規的切除後再吻合 (resection-anastomosis)。（目的在最短時間內減少腸道滲出物，控制感染。）

實質器官：優先考慮保守治療，但如需進行損害控制手術，請優先考量切除脾臟或（單側）腎臟，而非嘗試耗時較久的修補。對於肝臟請進行填塞。

血管：確保血管的近端和遠端都已做出血控制。將受損的血管綁紮或縫紮或作分流 (shunt)，而非進行常規的血管修補術。請注意在較細的血管進行分流 (shunting)，在技術上相當有挑戰性。將動脈綁紮會造成組織缺血，可能帶來嚴重的後果。監測器官或肢體是否有缺血的徵兆。

四肢：筋膜切開術的適應症與成人相似，都是用在肢體缺血或嚴重受傷時。（見第九章）

骨盆：骨盆的後腹腔出血，可以不經由打開骨盆腔的腹膜，而是藉由分離腹膜前腔到骶骨周圍，並在此空間做骨盆填塞搭配骨盆固定帶以達到止血。如果不填塞腹膜外空腔，將無法擁有足夠的壓力來止血。

胸部：在未依解剖構造肺切除或肺纖維束切開術 (tractotomy)，無論是使用釘縫器械或直接縫合，都能有效治療伴有大量出血或漏氣的肺部損傷。年紀較小的人，難以承受單側全肺部切除。

在損害控制復甦手術期間，保持良好且持續的團隊溝通是很重要的。為達到這樣的溝通，應該由麻醉科醫師主導，每 20 分鐘更新一次 STACK 表所列的內容。進行 STACK 表更新時應確認以下訊息：

這些訊息能讓整個團隊掌控兒童病患最新的臨床進展。

在以下的狀況，當損傷控制復甦處置完成後，腹壁筋膜將暫時不會被縫合：

• 減低腹部腔室症候群的發生機率。
• 便於再次檢視手術情況。

使用封閉性負壓敷料或其他局部負壓敷料覆蓋內臟（如果有），暫時維持腹部的完整。只單獨縫合表皮而不縫合腹膜是較不推薦但實用的選項。完成損害控制復甦手術後，主刀者應完成手術記錄。範本請參考第八章。

病患到達前的準備清單

*在低收入環境，使用理想體重可能高估，因此計算抗生素劑量時，孩童 1~5 歲應減 2 公斤，6 歲以上應減 4 公斤做計算。
**可使用 Co-amoxiclav (Augmentin) 30 mg/kg 或當地慣用藥品。

骨針

骨針 (IO access)能在急救時提供有效的途徑給予輸液和藥物。這是在休克的小小孩身上建立輸液管道最簡單的方法。
第一選擇是由近端脛骨插入，距脛骨粗隆 (tibial tuberosity)遠端和內側約 1 公分。應依孩童體型略做調整。

重點：

• 從骨內抽出的血液可用於血型配對。
• 骨針置入之後應（以輸液）確認暢通管路。
• 應使用 50 毫升注射針筒或輸液裝置主動推注輸液，因為僅靠重力無法將輸液滴注進去管路。
• 所有的輸液和藥物都可經由骨針輸送。
• 避免傷到生長板。

兒童骨針注射部位

縮寫
PRBC - 紅血球濃厚液
PLT - 血小板
Cryo-Cryoprecipitate 冷凍沉澱品

C.推注計數（見下文體積計算）

注意：

1. 所有傷患的最大推注量為 250 毫升
2. 所有輸液應加溫
3. 兒童體重計算
   • 使用 Broselow Tape 小兒急救表估算體重，如果不能用已知年齡，請參考算式：（年齡 +4）× 2 = 體重（kg）
4. 使用快速輸液裝置安全的替兒童輸血，慎防過度輸血
   • 20 公斤以下：不要直接用靜脈輸液管，應使用 50 毫升注射筒進行推注。
   • 20 至 30 公斤：如果團隊有操作相關設備的經驗，可直接輸液。
   • 超過 30 公斤：通常給予 5 ml/kg 推注量。
5. 高血鉀症
   • 先用 0.2 ml/kg 氯化鈣處置，接著以總量 0.1 U/kg 胰島素加入 50% 葡萄糖溶液（總量 2 ml/kg）靜脈滴注 10 分鐘。

大量輸血流程

創傷性心肺功能停止

TCRA 的可逆原因及治療方法是：

若資源允許同時進行插管、開胸和輸血，則在進行開胸前進行評估。

在完成上述步驟之前，不得進行心肺復甦。

除脊髓休克外，血管收縮劑不適用創傷的初始處置。

爆炸傷注意事項

爆炸傷造成的傷害並非單一機轉導致。經歷爆炸事件的孩童，可能會因為多種機轉而受傷。爆炸傷可分為以下類型：

初級爆炸傷

傷害源自於爆炸時的震壓波穿透組織時所留下的能量。尤其在有氣體和液體交界的地方。初級爆炸傷在肺部和胃腸道最明顯。

次級爆炸傷

由爆炸風攜帶而來的炸彈碎片和其他被炸破的碎片造成穿刺傷和鈍挫傷。

三級爆炸傷

個人被爆炸衝擊到其他物體上造成的傷害。主要是鈍挫傷。

四級爆炸傷

以上未描述到的其他爆炸相關傷害。包括燒燙傷、壓砸傷、吸入性傷害、有毒物和原有疾病的惡化。

小兒爆炸傷特徵

• 占所有院內死亡的 8%
• 65% 患者身體多處受傷
• 70% 患者燒傷
• 80% 患者穿刺傷
• 手術需求是非爆炸性兒科創傷的兩倍（56%）
• 主要死因是全身表面積超過 30% 燒傷
• 30% 重度傷害，18% 極重度傷害。

常用爆炸傷分類

主要的爆炸性肺損傷

爆炸性肺損傷是遭受爆震波後最常見的致命傷害。對肺部施加壓力和容積傷害，會導致肺泡出血、肺挫傷、水腫和氣胸。相關症狀臨床表現可能類似急性呼吸窘迫症候群 (ARDS)，出現時間可能在受傷數小時後到 48 小時。當兒童有下列狀況時，應懷疑有初級爆炸性肺損傷：

以支持性治療為主，高達 80% 傷患需要呼吸輔助。在使用呼吸器的病患，以肺保護原則設定呼吸器，以減少肺損傷（參考 Paediatric Acute Lung Injury Consensus Conference, PALICC Guidelines）。應避免輸液過量。

主要的爆炸性消化道傷害

腸子被加壓－減壓導致黏膜分離、出血和缺血。和爆炸性肺損傷一樣可能會延遲至數小時或數天才出現症狀。需要以各種檢查確認是否缺血壞死、穿孔和腹膜炎。

表：Aide Memoire 兒科關鍵差異

病史與交接

• 在幫病童接上 ICU 的儀器前，先暫停手邊工作，並聆聽手術團隊的交接。
• 受傷機轉
• 初級和次級評估
• 迄今為止的治療包括：
  • <C>ABC 介入
  • 血品
  • 藥物（傳明酸？抗生素？）
  • 手術和治療計劃

交接後立刻要做的事

• 將病人接上加護病房的呼吸器。
• 開始／檢視鎮靜劑和輸液的輸注狀況。
• 入院血液檢查：完整血球計數 (FBC/CBC)、凝血功能、血尿素氮 (BUN)與電解質、骨骼相關生化指數（如鈣跟磷）、發炎指數 (CRP)、血液培養。考慮加做肝功能、肌肉酵素 (CK)檢查。

未滿 16 歲的兒童很少需要做預防血栓的治療，但身體條件已達成人標準或者肥胖的兒童，在成功止血的 24 小時後可與外科醫師討論，決定是否給予預防血栓的治療。

使用呼吸器的適應症

• 「人道考量」 ─ 例如即將在短期內進行多項手術或其他處置
• 意識狀況變差
• 呼吸道問題
• 嚴重呼吸窘迫、惡化中的低氧血症或呼吸衰竭
• 心臟循環系統衰竭

兒童的呼吸器設定

兒童最常用的侵入型呼吸器設定模式有：

• 壓力控制模式 (PC)
• 雙正壓通氣模式 (Bilevel)
• 同步間歇強制通氣模式 (SIMV)

大多數呼吸機提供壓力控制通氣模式及同步模式，並且可以使用壓力支援通氣 (PSV)或壓力支援 (PS)來支持自主呼吸。
兒童首選為壓力控制模式。

避免呼吸器相關的肺損傷 (VALI)

VALI 可由下列方式避免：

• 潮氣容積 (tidal volume)限制在 6~8 ml/kg（理想體重）。
• 尖峰吸氣壓力<35cm H2O。
• 可允許性高碳酸血症：除非特殊情況，例如創傷性腦損傷，否則目標是動脈 pH 值＞7.25，而不是特定的 CO2 目標值。
• FiO2 需因應 SpO2 值小心調整，除非有特殊狀況，例如腦外傷，否則目標 SpO2 不應高於 92%。
• 善用 PEEP（吐氣末正壓值）來改善肺泡擴張狀況，而且可能因此而調降 FiO2。

拔管的評估

患者是否符合下列所有條件？

1. 未來沒有計劃中的大手術
2. 適當的止痛
3. 意識是否清醒？
4. 是否有嘔吐／咳嗽反射？
5. 沒有呼吸道問題（如水腫／腫脹）
6. 在最低條件的呼吸器設定（例如 CPAP/PSV 模式下，PEEP 設定為 5 ，且 PS5~8），仍有良好的氣體交換。

正常的生理數值在第五章的初步評估

兒童休克一般處理原則

• 尋找並控制任何可壓迫的止血（例如肢體致命性大失血）。
• 確認呼吸道和呼吸問題有被適當處置。
• 如果有外傷，就以 5 mg/kg 的劑量，開始給予血品以擴張體液容積；如果是內科問題，則給予 10 mg/kg 的晶質溶液治療。
• 在每次輸液後，應重新評估患者是否改善：
  • 心跳變慢
  • 皮膚灌流改善和尿量增加
  • 意識改善（如果沒用鎮靜劑）
  • 血壓升高，代謝性酸中毒改善和血中乳酸減少。
  • 每小時導尿管觀察到的尿量，是腎臟是否有足夠灌流的重要指標。
• 如果已經止血，但輸液仍無法改善血壓，就建議使用升壓劑（見下方表格）
  • 最初可能由周邊靜脈輸注多巴胺 (dopamine)
  • 當休克合併末梢肢體冰冷 (cold shock)發生，代表明顯心肌抑制合併血管收縮，如果單獨使用多巴胺無效，可考慮加上腎上腺素 (epinephrine)。
  • 當休克合併末梢肢體溫暖 (warm shock)時，代表循環系統呈現血管擴張的狀況，可以添加正腎上腺素 (norepinephrine)。

表：小兒重症照護中的升壓劑。

HR = 心率；
SVR = Systemic vascular resistance 全身血管阻力；
目標 = 該年齡的正常血壓。

*優先由中央靜脈導管給藥

敗血症是兒童最常見的休克原因。
如果有疑慮，最好立即進行血液培養，並使用廣效型抗生素。

• 抗生素的選擇，應以當地的抗生素指引及可取得的藥物為考量。
• 在敗血性休克中，為了治療低血容、心肌抑制和不正常的血管擴張，可能需要輸液治療、強心劑和升壓劑來維持血壓。
• 在診斷後的 24~48 小時內，可能需要大量輸液。

應考慮：

1. 體內水分狀況如何？ （是否脫水或水分過多？）
2. 電解質是否正常？
3. 體液是否持續流失中？ 腹瀉、造口流失（如腸造口）、嘔吐等。
4. 已經有腦水腫或有腦水腫的風險
   例如：腦膜炎、腦外傷、缺氧或缺血性腦病變。
5. 代謝需求
   在某些情況下可能需要更多的熱量，例如燒傷、敗血症。
6. 特定狀況：體液的無感流失，可能增加或有抗利尿激素不當分泌症候群 (SIADH)的風險。
   例如：腦膜炎、肺炎、手術後。

兒童輸液原則，應以年齡區分為四個年齡層

1. 足月新生兒（ 4 週以下）
   高達 120~150 ml/kg/天 的輸液需求：
   第 1 天 ─ 60 ml/kg/天 的 10% 葡萄糖水（D10）
   第 2 天 ─ 90 ml/kg/天 的 10% 葡萄糖水（D10）
   第 3 天 ─ 120 ml/kg/天 的 10% 葡萄糖水（D10）、0.45% 生理食鹽水（ half saline ）_
   第 4 天起 ─ 120~150 ml/kg/天，建議使用 10 % 葡萄糖水（D10）、0.45 % 生理食鹽水 _，但需追蹤血糖和電解質，並依此調整輸液。

通常每日電解質需求量（作為指引，如有必要，添加到每日液體總量中）

• 鈉 2~4 mmol/kg/天
• 鉀 2 mmol/kg/天（ 2 mmol = 1.3 ml potassium chloride 20%）
• 鈣 0.45 mmol/kg/天（ 0.45 mmol = 2ml calcium gluconate 10%）

2. 1~12 個月的嬰兒，約 100 ml/kg/天
   建議輸液請見下方表格

3. 大於 12 個月的兒童以體重計算每日總需求量：

• 10 公斤以下：每公斤 100 ml/天
• 10~20 公斤：每公斤 50 ml/天
• 超過 20 公斤的所有額外體重：每公斤 20 ml/天
  建議輸液請見下方表格

4. 如果患者體重 ＞50 公斤：每天輸液 2~2.5 公升即可。

開出輸液處方時，應在處方上寫出完整的計算公式。一歲以下的兒童，處方應以 ml/kg/天 為單位表示，對於一歲以上的兒童，應持續的以百分比為單位。
液體總量計算，還應包括經口進食量和藥物。在安全和臨床病情許可下，應優先經腸道給予液體和營養。
上述液體量僅作為指引。身體真正需要的絕對維持量可能少得多。這些病童需要的維持量可能會因體液的無感流失增加，例如發燒、出汗過多或燒傷等造成無形損失增加。

除了新生兒時期，應給予什麼樣的輸液？

除非出現高鉀血、無尿或腎功能衰竭，其他應使用預泡製含有 20 mmol/L 氯化鉀的生理食鹽水溶液。

任何情況下都不要使用 0.18 % 氯化鈉 + 4 % 葡萄糖。

特別注意事項：

• 有風險或已確定腦水腫 ─ 使用等張液體並且限制輸入量（可能只需要 60% 的維持量）。
• 術後 ─ 有抗利尿激素分泌不當症候群的風險。在術後第一天給予液體量應限制在60%，第 2 天為 80%，第 3 天放寬至 100%。

生理監測
在可行情況下，定期量體重是評估體液最準確方法。給予靜脈輸液時，應至少每天檢驗一次電解質。 不穩定的病童，可能需要每 4~6 小時檢驗電解質。隨時準備好在必要時更換輸液處方。

持續處置
困難個案請詢問具有兒科專科或訓練的麻醉師、ICU 顧問、顧問或護士。在需要複雜的輸液時，請考慮病童在 ICU 能否得到更好的照顧。儘快恢復腸道營養。

如果沒有腸道進食，應給予針劑型 H2 拮抗劑（胃酸抑制劑，如 ranitidine ），並在開始腸道營養時停止。

• 依據流程圖逐漸調整餵食量。
• 一旦開始餵食，每天至少反抽鼻胃管一次（通常每 4 小時一次）。
• 重症患者一旦腸道連續（重建完成），應儘快開始進食（與外科醫生討論後，再開始灌食）。
• 每 4 小時監測血糖一次。
• 經由鼻胃管給的任何藥物都應是液體，且在給藥前後都應灌少量清水沖洗鼻胃管，而且應與腸道營養分開給予。
• 為了減少吸入性肺炎的可能性，如果可能的話，在灌食時，儘量讓病人呈現坐姿或頭部高 30°，甚至是更高的角度。

通用原則

• 由於 propofol infusion syndrome，propofol 未許可用於 PICU 兒童的持續鎮靜。一般應避免使用 propofol，但如果預計會快速脫離呼吸器，使用少於 24~48 小時可能是合理的。一線藥物是嗎啡 (morphine)和 midazolam (Dormicum）。
• 應以非藥物的方法減少鎮靜和鎮痛的需求。
• 儘早使用口服鎮靜／鎮痛藥物，並在入院 24 小時後開始積極減少靜脈注射的鎮靜／鎮痛藥物。
• 在增加劑量或給予額外鎮靜劑之前，應先排除造成疼痛和激動的原因，如膀胱太脹、缺氧、高碳酸血症、呼吸機流量不足、床位不舒服、睡眠不足等。
• 應於每位患者評估「鎮靜評分」（ UMSS 適用於 6 個月～12 歲）。
• 應每天評估鎮靜目標、要求和放假時的措施。
• 劑量可由主要照護護士調整，或在適當的病患使用自控式止痛 (PCA)。要執行侵入性治療時，考慮進行局部麻醉。

密西根大學鎮靜評分 (UMSS)
─插管患者的目標是大約 3 分

建議的藥物組合

Propofol / fentanyl（血流動力學穩定的患者，預計通氣時間 <48 小時）

Morphine / midazolam (Dormicum)：血壓不穩定的患者或預計使用呼吸器 ＞48 小時）

Fentanyl / midazolam（如果 morphine / midazolam 鎮靜效果不充分）

插管超過 48 小時
對於鎮靜超過 48 小時的兒童，應考慮每日暫停鎮靜藥物至可喚醒後再輸注（ dailyhold ）。

長期住院患者（＞五天）

• 使用超過 5 天的鎮靜和鎮痛，更有可能出現戒斷症狀；因此，有必要採取積極的脫離計畫。
• 密切監測鎮靜評分。
• 確保足夠劑量的 clonidine 和口服鎮靜，以減少靜脈用藥。

神經肌肉鬆弛劑 (Neuromuscular Blockade)

• 僅讓特定患者使用（非常高的通氣壓力如 ARDS、需神經保護等）
• 一旦臨床症狀穩定，應立即停止使用神經肌肉鬆弛劑。

藥物劑量

【嗎啡】

第一線鎮痛藥

為達到有效的血中濃度，可給予單次嗎啡的推注。如果在一小時內需要超過 3 次推注，則將持續滴注的速率提高 20%。偶爾有些病患可能會需要高達 60~80 mcg/kg/hr 的嗎啡。對於需要高劑量嗎啡的病患，此時應考慮使用 fentanyl。患者肝腎功能不良時，應使用較低劑量。
脫離藥物 ：連續使用 7 天後，應制定嗎啡脫離計劃，每天 1~2 次減少 5~10% 的滴注劑量，密切監測戒斷症狀。

【Midazolam (Dormicum)】

一線針劑型抗焦慮和鎮靜劑，新生兒通常可以不使用。

Midazolam (Dormicum)應依據 UMSS 評分來逐漸調高劑量。應盡快加上口服鎮靜劑，以減少靜脈鎮靜劑的劑量。患者肝腎功能不良或血壓不穩定時，應使用較低劑量。

脫離藥物： 連續使用 7 天後，制定 Midazolam (Dormicum)脫離計劃，每天 1~2 次減少 5~10% 的滴注劑量，密切監測戒斷症狀。

【Clonidine】

對於預期或已經在加護病房（ ICU ）住院超過 48 小時的兒童，應使用 Clonidine 來減少 BZD（如 Dormicum）和鴉片類（如嗎啡）的使用。除非有禁忌症，否則應空腹使用。在心臟功能不全、低血壓患者，應謹慎使用。不應突然停藥，因可能造成反彈性（rebound）高血壓。

由靜脈給藥轉為口服：口服總劑量約等同靜脈注射總劑量。

脫離藥物：應先脫離鴉片類藥物及 BZD，在這兩者皆停用後，再開始脫離 clonidine。

【普拿疼 (Acetaminophen)/NSAIDs】

除非有禁忌症，否則每位使用嗎啡類藥物的病人，都應使用普拿疼（Acetaminophen），以加強嗎啡類藥物的止痛作用。

除非有禁忌症，否則應使用 NSAID 如 ibuprofen、diclofenac 來減少鴉片類藥物用量。

【Chloral Hydrate】

除非有禁忌症，否則 Chloral Hydrate 可用於 1 個月以上，需要靜脈鎮靜的患者，並藉此脫離持續滴注的靜脈鎮靜藥物。它可以口服和經直腸（塞劑）給藥。血壓不穩定的患者，應由較低劑量開始使用。

劑量：每 6 小時給藥一次，30~50 mg/kg（最大劑量 1g ）

【Alimemazine/Trimeprazine (Vallergan)】

可用於 2 歲以上，需要靜脈鎮靜的患者，並藉此減少靜脈藥物劑量。

劑量：每 6~8 小時給藥，一次 1~4 mg/kg

【其他靜脈類鎮靜／鎮痛藥物】

【肌肉神經鬆弛劑】

兒科 ICU — 復健

• 給予適當的鎮痛，同時確保有良好的呼吸功能，並整合藥物治療與復健。
• 如果孩子被鎮靜，藉由擺位和溫和的被動運動來確保上肢和下肢的關節活動範圍保持不變，不會因此而變僵硬。
• 為了預防壓瘡和攣縮，被鎮靜的孩子每 2 小時要翻身一次。
• 對於使用呼吸器的兒童，利用姿勢引流合併徒手過度充氣（ hyperinflation ）和其他技術（例如經由受過訓練的人使用胸腔震顫，和／或拍痰）相結合，來協助排痰。
• 如果痰液不易清除，確認有給予孩子足夠的水分，並考慮使用化痰霧化器。
• 如果需要抽痰，請確保正確的抽痰管尺寸和抽吸壓力以清除分泌物。

事先準備對於開始麻醉至關重要。使用準確測量的體重：

• 準備麻醉劑和藥物圖表
• 計算液體維持量和藥物劑量
• 計算急救時所需的點滴單次推注劑量 (bolus)和緊急藥物劑量
• 準備並檢查設備的尺寸正確

根據孩子的年齡，核對生命徵象的正常值參考範圍（參見第五章初步評估）。
在孩子到達前，向團隊簡單介紹接下來的任務，並確保室溫溫暖。

建立一個安全的靜脈管路以作為誘導 (induction)和輸液用。後續的治療，等麻醉完成後進行建議在插管前使用局部皮膚麻醉藥膏。

為了讓孩子保持冷靜，可讓父母／看護人陪伴到誘導前。

提前計算所有藥物劑量

麻醉應由負責的麻醉醫師根據經驗酌情進行。但請注意，使用 propofol 和 barbituate 誘導，在低血容量或敗血症，或者接受強心劑藥物支持的兒童上，通常會導致嚴重低血壓。使用 Ketamine 可提供最穩定的誘導。

預先用藥（ pre-medication ）如下使用：

• 口服 Midazolam 0.25mg 至 0.5 mg/kg（最大劑量 15mg ），混在 20mg/kg 的普拿疼糖漿（安佳熱）給藥。
• 手術前 30 分鐘給藥

這組合也適用在 Ketamine 鎮靜前使用。

氣管內插管

在插管前，在通氣時用手輕壓儲氣囊（BVM），依適當速率給予呼吸。

必須避免過度或劇烈的正壓面罩通氣，因為這會使胃太脹並阻礙橫膈膜活動，使通氣更困難。而操作者可能因為通氣困難，再過度正壓通氣造成惡性循環。橫膈活動受限，會增加吸入性肺炎的風險，並可能導致呼吸停止。

兩歲以下兒童使用直式喉鏡，並根據以下原則選擇氣管。

氣管內管尺寸會依據以下選擇：

• 年齡
• 以鼻孔或小指頭的直徑估計

儘可能使用有氣囊的氣管內管。在壓力 20cm H2O 下有輕微漏氣表示尺寸非常適合。如果沒有任何漏氣，則換較小的尺寸，如果漏氣過多，則加大尺寸或加上濕潤的咽部填塞物，用 tape trouser legs 方式固定氣管，（見下文）。口咽呼吸道可防止氣管內管橫向移動。

建立及維持麻醉

吸入性麻醉劑混合空氣或氧氣。 如果沒有吸入性麻醉劑，可間歇給予 Ketamine 或 Ketamine 跟 Propofol 混合物 (PK–Ketafol)。 兒童不適合在術後長期使用 Propofol，但可用於外科手術中。

理想情況下應監測心電圖、血氧、二氧化碳 (capnography)、吐氣時麻醉藥濃度、血壓、體溫和呼吸容積量、呼吸道壓力和呼吸速率。

動脈導管

在預計會有心血管系統不穩定或需要大量輸液的情況下，考慮進行侵入性的動脈 (A-line)血壓監測。

輸液管理

兒童在手術過程中需要維持輸液。 每小時的輸液需求可以使用 4-2-1 法則計算：（如下）

• 新生兒：10% 葡萄糖 +0.45% NaCl（ half saline ）
• 嬰兒：5% 葡萄糖 +0.9% NaCl（生理食鹽水）
• 密切監測血糖
• 使用 pump 或 buvette 控制流速 ─ 永遠不要隨意滴注（ free drain ）

如果病童已輸液超過 24 小時，請考慮使用 20 mmol/l KCL。
如果有導尿管，保持 1 ml/kg/hr 的排尿量。

在復甦時，絕對不要使用低滲透壓＞低鈉的輸液。

體溫調節

兒童更容易出現低體溫，並因此增加死亡率。所以：

• 監測體溫並積極維持正常體溫
• 加熱所有的輸液和液體（如管灌的營養品）
• 頭部保暖（例如蓋毛巾、戴帽子）
• 在病童下方墊著保溫隔熱材料，或者情況許可下，用加熱毯等主動加熱的設備。
• 儘量減少皮膚裸露
• 控制房間溫度

• 在溫暖、病況穩定、充分鎮痛，完成所有侵入性治療的情況下，再進行拔管。
• 侵入性手術已完成。
• 止痛是必要的，但對於年紀太小的孩子，因無法正確藉由疼痛量表反應疼痛，使適當的鎮止痛變得具有挑戰性。考慮適當的神經阻斷術（ nerve block ）。
• 藥物處方應載明常規及依需要追加的止痛藥物，並且有清楚的麻醉後照顧說明。

評估

預估受傷兒童的疼痛狀況。請記住，不同文化對疼痛的表達方式不同，安靜不哭的孩子不代表他不痛。所有孩子都需要定期記錄止痛前後的疼痛量表。
在年齡較大的兒童，可由孩子依自己的疼痛程度，給予 0 ~ 3 分，完成疼痛量表評估。有些孩子可能可使用 0 ~ 10 分的疼痛量表：

• 0 — 完全沒有疼痛
• 10 — 有史以來最嚴重的疼痛

年幼的孩子需使用 The Alder Hey Triage Pain Score 進行客觀的疼痛評估。

The Alder Hey Triage Pain Score：參考評分表

口服止痛

所有疼痛的兒童在可能情況下，都應使用口服止痛劑，即使已使用非口服止痛藥。當準備停用非口服止痛藥且小孩被包裹住時，它非常有效，早期給藥可達到更長效的止痛效果。口服鎮痛藥包括普拿疼、ibuprofen 和鴉片類藥物。

經直腸止痛

對痛苦或嘔吐的嬰兒，塞劑是有效的給藥途徑。普拿疼及 diclofenac (vor-en)都有塞劑。

靜脈給藥

滴定靜脈鴉片類藥物仍然是控制嚴重疼痛的黃金選項。然而，靜脈管路可能難以置放並給孩子帶來痛苦。也可能因打不上靜脈管路，而造成不該發生的給藥延遲。

肌肉給藥

肌肉內注射 (Ketamine)是快速且有效的止痛途徑。燒傷患者因為非常痛苦且難以放置管路，肌肉內注射特別有用。

經鼻給藥

是可以特別快速有效的止痛途徑。Ketamine、fentanyl 和 diamorphine 都能經由鼻黏膜有效吸收。
藥物容積要小，超過 0.4 ml 的藥物應分兩個鼻腔給藥。當容積超過 0.4 ml 時，可能造成超出劑量的藥物無法被鼻黏膜吸收，反而被吞嚥，導致失去功效。
藥物應使用 1 ml 針筒和粘膜霧化器 (MAD)（如果有）給藥。經鼻給藥的劑量詳見下表。

周邊神經阻斷

特別適用於肢體損傷，在有超音波導引的設備下，避免盲打。執行神經阻斷術的操作者須有經驗且受過訓練。

藥物劑量

*因呼吸抑制的風險，對於所有 12 歲以下兒童和 12 至 18 歲，接受過氣道手術或有睡眠呼吸中止症的兒童，應謹慎使用 Codeine。
Codeine 替代藥物是 dihydrocodeine，口服嗎啡溶液和 tramadol
**靜脈劑量也適用於骨內給藥

鼻內 Diamorphine 劑量表（使用Diamorphine 10 ml vial）

一旦決定經鼻腔給藥，應使用粘膜霧化器。
這將提供 0.1 mg/kg 的 diamorphine。

非預期的困難插管

腹部實質器官受傷的保守治療

• 腹部實質器官（肝臟、脾臟、腎臟）的出血通常是自限性的，一般以復甦和嚴密觀察來處置即可。因此，單純只在腹膜腔內發現出血並不是構成手術的理由。
• 該策略仰賴於我們是否能密切監測患者臨床上惡化的情形。

疑似腹內損傷的手術處置

前置作業

• 休克、代償性休克、腹膜或後腹膜破裂的證據、臟器外露和腹膜炎都需要手術。
• 如果有疑慮，可以再等待一段時間，並在期間內頻繁的重新評估並觀察你所做的選擇是否正確。如果沒有時間或空間來評估孩子的狀況變化，請進行手術。
• 與麻醉人員密切聯繫。
• 與您的手術助理密切聯繫，評估可用的設備、縫合線和手術包。
• 向您的團隊做一個完整的簡報（例如：WHO 手術安全檢查清單）。解釋手術目標、風險和處理併發症的計劃。

腹部損傷

• 合併休克的穿刺傷兒童應進行損傷控制手術（ DCS ）。
• 因鈍傷造成實質器官損傷的兒童，如果在初始復甦後血流動力穩定且沒有其他腹內損傷，可以採取保守治療。這種策略仰賴於有足夠資源可以長時間密切觀察孩子。如果沒有這樣的餘裕，剖腹手術可能是基於資源考量的適當決定。
• 考量到脾臟切除手術後長期的感染風險，應盡可能考慮保留脾臟，特別是在缺乏疫苗和抗生素的國家。
• 腹腔網膜可用作止血的貼片，幫助控制肝臟或脾臟撕裂傷造成的出血。
• 腸道吻合術的適應症應與成人相同：
  • 孩子不再有酸中毒。
  • 孩子停止使用強心劑，而且血流動力穩定。
• 在一開始損傷控制手術後的再次剖腹探查，是嘗試腸吻合手術的最佳時機。
• 手術後使用封閉式真空敷料可以暫時保持腹部完整性。在壓力下，外科醫生可能會想縫合孩子薄且有順應性的腹壁。 請不要這樣做！

• 兒童對遠端造口（例如末端迴腸造口術或結腸造口術）的耐受性良好，但從長遠來看會對家庭帶來重大負擔。
• 兒童對於近端造口的耐受性較差，因為液體和電解質會從該處流失，並造成吸收不良，代表兒童很難存活。為避免這樣的情形，建議損傷控制手術後的再次剖腹探查時，進行延遲性的腸道吻合手術，或在孩子離開醫院前安排早期關閉造口。
• 可考慮在再次剖腹探查時，於手術中放置鼻空腸導管，以便進行早期餵食。
• 在穿刺傷中，將外部的進／出傷口與發現的器官損傷相比對，以建立彈道途徑。請在完成剖腹手術之前確認這件事。
• 用大量的溫暖無菌液體在腹腔內進行沖洗，沿所有子彈軌跡清創所有無法存活的軟組織，並計劃之後的重新探查。以上三件事對預防後續感染很重要，甚至比手術前後使用抗生素都更重要。

血管損傷

• 損傷類型和仔細評估仍然是辨識血管損傷的關鍵。
• 都卜勒超音波是識別解剖結構的最佳方法，如果可以的話，手術中進行血管造影也有幫助。
• 探查受傷血管之前，外科醫生應該同時控制近端和遠端的血管。
• 在損傷控制情況下進行主要血管分流（shunting），可能挽救生命和避免截肢。但兒童的血管本來就小，加上動脈在受傷後會發生嚴重的血管收縮，往往造成技術執行上的難度。
• 兒童血管的側支循環不如成人發達，如果血管被截斷，會增加遠端缺血的風險。
• 筋膜切開術對兒童和對有類似傷害的成年人一樣重要。

胸部損傷

• 大多數胸部損傷可以單靠胸腔引流來處理。
• 兒童胸部鈍傷很少造成肋骨骨折，但常常會導致嚴重的肺挫傷。這些嚴重的肺挫傷，可以通過良好的疼痛緩解和輔助通氣，進行保守治療。
• 由於小兒縱膈的的活動性較好，氣胸可能會很快進展成張力性氣胸。所有疑似胸部外傷的兒童，都應進行胸部 X 光檢查。
• 如果嚴重氣胸或血胸需要胸腔引流，插入引流管的方式與成人相同，但是想把手指伸進肋膜腔中是有困難的。
• 開胸加壓降主動脈以控制遠端出血是有效的方法。
• 如果需要開胸大部分應採用雙側前開胸切口。左前外側開胸通常會因兒童體積太小，導致開口太小而無法適切進行處置。正中胸骨切開術需要較長的時間，但更能控制頸部血管根部和主動脈弓近端。
• 使用吻合裝置或直接縫合的非解剖性肺切除術或肺纖維束切開術（ tractotomy ），對伴隨有大量出血或氣漏的肺損傷非常有效。
• 年輕人對全肺切除手術的耐受性非常差。

關於確切修補手術的簡明指南

文件記錄

手術紀錄必須非常清楚，明確描述做了哪些事、為什麼這麼做、還有什麼要做，以及什麼時候應該完成。必須明確記錄腹腔內紗布的數量和位置。手術紀錄應該寫下可能發生的併發症，以及若出現併發症所應採取的措施。手術醫生必須寫下手術記錄，好讓接下來照護地點的任何外科醫生在接收到病童時，都能夠全盤了解照護及處置計畫。
見附件 8A。

神經血管評估和穩定

• 使用明顯表徵 (hard sign) 來評估血管損傷，沒有微血管回充、使用都卜勒超音波或血氧儀都是有效的輔助評估方式。
• 重新排列和固定肢體，固定受傷處上方和下方的關節。
• 影像檢查除了患肢外，還需要包含傷處上方和下方的關節。
• 每個步驟後都重新檢查肢體。

感染控制和預防

• Co-amoxiclav
  • 1~2 個月：30 mg/kg，每 12 小時一次。
  • ＞2 個月：30 mg/kg，每 8 小時一次（最大單次劑量 1.2 g ）。
• Clindamycin / 克林黴素
  • 每 6 小時 3~6 mg/kg（單次劑量最多 450 mg ）。
• 破傷風免疫球蛋白

團隊會議中提出清創計畫。這是第一次手術期間的優先事項，最好在第一個小時內完成。因為這些傷口有高度感染風險，所以不要延遲手術。

• 用水性 chlorhexidine 刷洗傷口，以移除表面的汙染物。
• 如果傷口位置允許，則使用止血帶。
• 用含酒精的製劑來清潔皮膚。
• 沿著脛骨的筋膜切開線延伸傷口。
• 應考慮擴大切口，有助於未來截肢手術的進行。
• 依序沿著「鐘面」方向，由淺至深處理傷口。
• 「創造一個隧道而不是漏斗」，在傷口清創過程中應保持一個寬闊的開口。
• 用大量（ 5~9 公升）低壓生理食鹽水沖洗傷口，在嚴峻或資源有限的情況下使用飲用水。
• 清創壞死組織直到看到可存活的組織，但如果有疑慮，先暫時不要切除，並在 48 小時後再次檢查。兒童具有良好的血液供應，而且保留組織對於未來的確切修復和復健至關重要。

• 通常在 36~48 小時內進行清創，但如果擔心爆炸傷正在惡化或有敗血症跡象，請提前進行。
• 爆炸傷傷口急遽惡化時，應考慮敗血症和真菌感染（參見敗血症處理路徑）
• 在手術可以徹底控制傷口狀況前不要開始重建。

筋膜切開術

下肢

透過兩個全長切口進入下肢的四個腔室。注意保留脛後動脈內側穿支。透過前腔室的筋膜下進入腓骨腔室。

上肢

沿著 Caplan's cardinal line 劃到手腕摺痕和無名指橈側邊緣的交叉處打開腕隧道。沿尺骨方向，通過手腕至無名指的尺側。將切口沿著肘前窩劃直線，減壓前臂，一直劃到肘前窩尺側的中點。通過單獨的背側切口減壓伸肌腔室和活動墊。

緊急截肢適應症

脂肪

• 脂肪不能抵抗爆炸力和高能量傳遞，需要清創。

筋膜

• 將筋膜（與皮膚一起提起）沿著肢體長軸做延伸暴露。

肌肉

• 使用 4C 評估：顏色／一致性／收縮性／是否會流血

骨頭

• 只有少量軟組織附著的骨頭碎片有感染風險，應將其移除。
• 特別注意碎片（關節內）可能造成的危險。
• 對流血的骨頭做清創。
• 盡可能保留骨骼的生長板以維持未來的發育。

神經

• 不要標記。
• 當傷口可以閉合，進行修補或修補後用軟組織覆蓋。

撕脱傷

• 紀錄撕脫傷和受影響的切面。
• 撕脫傷的皮膚沒辦法生成可靠局部皮瓣。
• 在筋膜 ─ 皮膚 (fasciocutaneous) 層面讓所有的皮瓣生長。

截肢

• 在可能的情況下，考量義肢的需求是手術程度選擇的一部分。成長中的兒童將需要定期調整義肢，並面臨骨骼過度生長的風險，這將使選擇適合的義肢具有挑戰性。
• 以適合年齡的方式對患者及其家人進行有關幻肢感覺（繼續感覺到肢體的存在 ─ 正常，預期）和幻肢痛（繼續感覺到異常肢體的疼痛 ─ 異常）的衛教。這可能發生在手術前或手術後。如果不理解，幻肢痛或幻肢感覺可能會招致難以置信的痛苦。
• 儘早鼓勵獨立活動。在醫療條件允許的情況下，使用拐杖或輪椅開始活動。教導病童安全的轉位，包括雙側截肢者在跌倒時如何從地板上站起來。病童在術後可能可以用拐杖快速活動，但要注意安全，避免跌倒壓在殘肢上。
• 如果可能，將截肢兒童與其他具有相同狀況的兒童聯繫起來以獲得同伴支持。
• 與醫療團隊討論後，教導病童或其家人殘肢包紮的方法來控制水腫。
• 攣縮會迅速發展，造成無法或延遲義肢使用的可能性。髖關節屈曲攣縮是膝上截肢的風險因子。鼓勵孩子每天花時間俯臥伸展髖部。對於膝下截肢，通過鼓勵長時間坐著（膝蓋完全伸展），並避免在躺著或坐著時在膝蓋下使用枕頭來確保膝蓋伸展。
• 爆炸傷的機轉會增加併發症的風險。監測／檢查：感染、異位性骨化、神經瘤、幻肢痛、骨刺／過度生長。任何新的疼痛或疼痛加劇、肢體變腫、傷口分泌物增加或不明原因的關節僵硬，都應告知醫療團隊。
• 儘早轉介義肢或復健提供者以持續追蹤。如果沒有適合的提供者，請在交班列表中記錄患者詳細訊息，以便日後可以適當地追蹤。
• 對於上肢截肢，復健的基本原則與下肢相同。應教導孩子如何避免姿勢偏差。慣用手是關鍵 ─ 他們需要鼓勵和支持去學習如何獨立完成任務。儘可能鼓勵早期獨立，而不是依賴家庭成員。

• 只要遵循一般兒科復健原則(第十三章 復健)，孩童骨折復健與成人骨折復健沒有顯著差異。
• 請注意，在對受傷兒童進行緊急手術治療期間，可能會遺漏神經損傷（導致無力或麻木）或其他骨折（伴有骨壓痛或功能受限）等併發症，通常會在稍後由復健專業人員發現。
• 跟手術醫生確認術後負重狀態，以及是否有其他運動範圍的限制。
• 在醫療 / 手術團隊許可下儘早恢復活動。如果可能，準備一些兒科拐杖和輪椅。如果有限制，請重複檢查孩子是否可以遵循負重指示。
• 教導患者在患處上下關節保持溫和的活動範圍和施力。在急性期，不要使用被動運動來維持或恢復活動範圍。如果手術醫生許可，讓病童在可容許的疼痛範圍下進行簡單的主動運動。
• 如果出現任何新的疼痛或疼痛加劇、肢體變腫、傷口分泌物增加、不明原因的無力或新的畸形，請告訴醫療團隊。
• 當出現神經損傷，請確保團隊評估損傷的嚴重程度，因為衛教家人了解康復的機會（和時間表）至關重要。
• 如果肢體失去知覺，還要衛教病童和他們的家人，要如何保護和保持肢體溫暖；如果肢體無力，則要學習保護肢體活動範圍。
• 上肢爆炸傷很複雜，而且影響持久。復健計劃應與手術團隊合作制定。應盡早轉診上肢復健專科。

燒燙傷在爆炸傷中很常見，而且常合併其他多重創傷。在處理燒燙傷時不應輕忽其他傷害。
燒燙傷本身即可能危及生命，並會增加創傷患者的併發症發生率和死亡率。燒燙傷非常疼痛，且可能形成終生的疤痕和心理後遺症。良好且及時的疼痛處置，對讓病患冷靜下來、讓治療發揮效用、避免壓力及心理後遺症至關重要。在難以進行靜脈注射時，肌肉注射 Ketamine 極為有效且有用。相關劑量請見第七章。
燒傷照護需要極為大量的醫療資源，在決定開始照護時，應考慮後續照護的可行性和地區醫療保健系統的資源。
隨著燒傷表面積的增加和年齡的降低，死亡率和併發症的風險會增加。

• 如果還未降溫，用室溫的乾淨清水持續沖洗冷卻燒燙傷。至多不超過 30 分鐘。
• 防止體溫過低 ─ 冷卻燒燙傷處，但保持病人溫暖。
• 用乾淨的布料或保鮮膜鬆鬆的覆蓋燒傷。不一定要使用無菌的，但一定不能束緊傷處。
• 給予強效的止痛。
• 如果預期到醫院的時間會延遲超過一小時，可鼓勵患者少量但頻繁的喝水或開始靜脈輸液。

呼吸道

• 仔細評估吸入性傷害的可能性
• 長時間暴露在密閉空間中
• 面部或口腔內燒傷
• 喘鳴、哮喘或聲音嘶啞
• 氣道或痰液中的煙灰
• 鼻孔被燒傷
• 曾經有意識變差情況

呼吸

• 評估全皮層燒傷是否限制胸部活動。若有，須執行焦痂切開術，讓胸壁可以有足夠活動來進行有效通氣。
• 肺部功能衰竭可能以氣體交換不足為特徵表現，這代表肺部損傷來自於吸入有毒物質。這需要用治療急性呼吸窘迫徵候群 (ARDS) 的通氣方式，並且有很高的死亡率。肺部損傷的表徵，常常會在幾個小時後才出現。

循環

評估深層環狀燒傷處肢體的末梢神經血管狀態。如果出現損傷，執行焦痂切開術，並準備好處理出血。

• 單純的局部燒燙傷，在傷後最初的一小時出現低血容和休克是不尋常的。如果出現，需排除其他出血原因，並根據休克處置流程進行治療。

焦痂切開術線

輸液處置

全身燒傷面積 (TBSA) 大於 20% 的兒童，需要靜脈輸液和謹慎的體液平衡管理，當燒傷面積超過 20% TBSA 時，要計算第一個 24 小時所需的輸液量，推薦的公式如下：

患者體重 (kg) ×2×% TBSA = 輸液量（毫升）

在最初的 8 小時內（從受傷當下開始計算）給予此公式計算輸液量的 50%

在接下來的 16 小時內給予剩餘的輸液量，同時：

• 每小時監測一次尿量，最好使用導尿管。
• 目標是每小時 0.5~1 ml/kg（嬰兒是每小時 1 ml/kg）。

如果尿量低於 0.5 ml/kg（嬰兒為 1 ml/kg），則緩慢增加輸注速度。
過度輸液可能是有害的。如果尿量大於 2 ml/kg/hour，則逐漸降低輸液速度，直到尿量降至 2 ml/kg/hour 以下。

對於受傷少於 20% TBSA 的病童，口服攝取水分對大部分病患就已足夠。鼓勵頻繁少量地補充標準的口服電解水。監測攝入量和尿量。如果有脫水或尿量不足的跡象，需給予靜脈輸液以維持體液量。

失能

意識改變時要考慮：

• 吸入有毒氣體（包括一氧化碳和氰化物氣體）
• 頭部外傷
• 低血糖
• 缺氧

暴露

• 燒燙傷兒童特別容易出現體溫過低，要儘量保暖。
• 落實進行徹底的二次評估。
• 儘早給予適當的止痛，肌肉注射 Ketamine 特別有效。

依<C>ABCDE 執行以下步驟：

使用溫的抗菌肥皂溶液徹底清潔燒傷處，並去除所有水泡、煙灰和燒焦的衣服。如果沒有清潔溶液，用能安全飲用的水來洗傷口也可以。在使用敷料之前，徹底清潔燒傷傷口。

• 在單純的燒傷中，並非常規需要給予預防性的全身抗生素。
• 如果同時伴隨穿刺傷，則按常規給予抗生素。
• 給予適當的預防性抗破傷風治療。
• 使用傳統的燒傷敷料，包括：
  • 無黏著性的介面層
  • 抗菌層
  • 外側吸收層
• 在最初的幾天裡，燒燙傷的傷口會有大量滲液。
• 傷口溼透後只需更換外層，但保留介面層。
• 48 小時後取下所有敷料，並重新評估燒傷情況。

確定燒傷大小，並將其描述為全身表面積的百分占比：% TBSA。這個數值將導出輸液的給予量及醫療是否為無效。

• 包括手指在內的整隻手掌表面，約為 1 % TBSA。
• 燒傷深度評估並不容易。最容易分類的方式為：
  • 表層的，可看見真皮微血管充血。
  • 深層的，沒有真皮微血管血流。
• 如果患者低血容或體溫過低，則不可僅靠最初的燙傷深度評估結果。一旦完成復甦，需重新評估燒傷深度。
• 請注意，燒傷可能會惡化且導致 % TBSA 增加。

燒傷患者需每天檢視，並注意是否有敗血症的徵象出現。

• 從第 1 天就開始進食，以維持腸道功能，並預防壓力性潰瘍。
• 有效的止痛方案是不可或缺的。
• 大面積燒傷中，（大於 30 % TBSA，會誘發全身性發炎反應）。這需要高度依賴照護（註：介於加護病房及一般病房之間，需密切監測及照護的模式）。
• 全身性發炎反應會導致心跳過速和發燒，使診斷感染變得更困難。
• 當敷料滲濕或懷疑有傷口感染時就應該更換。
• 用全身性抗生素治療有明確證據的燒燙傷傷口感染。
• 建議使用高蛋白、高熱量的營養支持方式。
• 應儘早開始結合副木固定和物理治療，避免燒燙傷造成的攣縮。
• 定期檢查輸液需求，並儘快改成口服攝取。

• 三週內能癒合的燒燙傷，其疤痕明顯較少。
• 淺層燒燙傷，經過適當的傷口照護，會在這段時間內痊癒。
• 更深的燒燙傷需要手術切除和皮膚移植（ Skin graft ），如果能儘早進行效果最佳。
• 如果未能早期切除和皮膚移植，最好在使用敷料兩週後，將皮膚移植到尚未癒合的部分。
• 在切除和皮膚移植手術中，利用局部敷用 1 : 1,000,000 的稀釋腎上腺素溶液以減少失血。
• 如果需要皮膚移植的範圍超過 40 % TBSA，會很難找到足夠的自體皮膚進行移植。在資源匱乏的環境中，可能代表燒傷照護是徒勞的。

• 燒傷 ＞20 % TBSA 的患者很可能需要輸液復甦。
• 休克可能是因體液流失、敗血症或出血造成。
• 敗血症的可能性會隨著受傷時間而增加。
• 切勿在麻醉誘導期間使用 suxamethonium，可能會造成高鉀血症和心臟驟停。

電氣：

• 要預期可能產生比表面傷口更深的損傷。
• 可能需要筋膜切開術和焦痂切開術。
• 深層壞死可能會持續進展；早期移植時應謹慎。

化學：

• 穿戴適當的個人防護裝備。
• 必須用大量的水進行長時間的除汙。
• 沖洗前刷掉化學粉末。
• 組織壞死可能持續進展；早期移植時應謹慎。

磷燒傷：

• 穿戴適當的個人防護裝備。
• 磷遇水不會燃燒，讓未清創的傷口保持濕潤。
• 安排緊急手術 (Emergency)，廣泛性切除燒傷傷口。
• 硫酸銅有毒，不要使用。

發泡劑：

• 穿戴適當的個人防護裝備。
• 去汙必須徹底。脫除的衣物依然有危害。水泡內的液體不含活性劑。
• 體液損失會比熱導致的燒傷少。
• 通常可自發癒合，但過程緩慢；不建議植皮。

• 必須優先對患者進行完整的評估。 除了燒傷範圍，也應更全面的考量兒童的既有條件和主觀資訊，以幫助你為每個兒童量身訂製治療計劃。可以考慮他們喜歡什麼運動、是否有兄弟姐妹可以參與治療並給予幫助。
• 在開始任何治療前，必須先控制病童的疼痛，以減少不適。這應該包含在醫療團隊計劃裡，包含適合患者年齡的注意力分散技巧、放鬆和止痛。
• 重要的是要誠實回答照護者和兒童關於治療計劃、功能影響和燒傷外觀的任何問題，以使他們能夠參與治療並建立信任。
• 將病童患肢擺位為「抗攣縮」的姿勢，將有助於保持軟組織的長度並減少併發症。擺位圖可用來當作照顧者的記憶提示。
• 副木可用來減少腫脹、保持軟組織長度和減少關節攣縮。重要的是密切注意小關節，例如手部，並制定清楚的復健方案，讓主要照護者能理解並同意。
• 應立即開始一系列運動和動作，在手術允許的範圍內，使患肢能夠做到完整的關節活動。取決於病童的興趣，可以用遊戲、舞蹈或運動技能等方式達到。
• 應該鼓勵遊戲，並針對每個兒童量身定制遊戲。遊戲根據特定年齡、文化敏感性及反映受限制的活動，例如：讓腋下燒傷的兒童做雙手舉高過頭的遊戲或任務。
• 被動伸展患肢是治療重要的一環，但伸展可能會疼痛，需要建立病童的信任和耐心。
• 對於年齡較大的兒童，可使用像是「停止」之類的安全詞技巧，使他們對於伸展的極限保有一定的控制感。
• 疤痕可能需 18 個月到 2 年才能成熟穩定。在此期間，兒童需要持續依建議治療、運動，使用無香味、無刺激性乳霜滋潤所有疤痕。如果可以，請讓他們穿壓力衣。
• 重建手術可能是必要的，應在後續轉介時考慮 ─ 由於兒童會成長，此需求可能在疤痕成熟期之後才表現出來。

• 頭部外傷在兒童爆炸傷患中很常見，七歲以下的患者頭部受傷的機率是七歲以上患者的兩倍。
• 10 歲以下兒童，因爆炸引起的創傷性腦損傷（相對於鈍傷或穿刺性創傷）也很常見。
• 在資源匱乏或資源有限的情況下，因為可能無法獲得神經重症照護，治療顱內損傷相當具有挑戰性。因此在照護病童時，必須考量是否能及早達到想要的目標。

• 在 <C>ABC 之後，D ─ 評估失能。
• 最初可使用 AVPU 量表和瞳孔大小和反應。
• 如果兒童的評分為 V 或 P，則應評估兒童格拉斯哥昏迷指數。

  

小兒格拉斯哥昏迷量表（PGCS）

• 應該盡快做完整的神經學評估，同時紀錄感覺和神經的缺損。
• 定時紀錄神經學檢查的結果以辨識是否惡化。

其他降低顱內壓的基本措施包括

• 將頭部保持在中線並確保頸靜脈回流沒有阻塞（例如：固定氣管內管膠帶過緊）。
• 採床頭搖高 20-30 度的坐姿。
• 良好的止痛。
• 良好的鎮靜和麻痺。
• 軟便劑使用。

手術處置

雖然可進行有限的手術治療，但應僅限於損傷控制復甦手術段去清創穿刺性傷口，以及取出導致顱內壓升高或腫塊效應的血腫。超出此範圍的手術會需要專科醫師的投入。這些資源的投入可能會決定是否造成無效醫療依然是個重要的議題。

所有因爆炸受傷的兒童都應懷疑有脊髓損傷。因為兒童不太能配合限制活動，而且當要試圖進行這些固定時，可能會將孩童暴露在危險之中，因此要固定兒童是一件很困難的事。

但當機轉與脊髓損傷吻合同時有以下傷勢時，必須考慮對可以合作的兒童做脊椎限移

• 頸部疼痛，或
• 運動範圍縮小，或
• 鎖骨以上受傷，或
• 周邊神經功能缺損。

大部分的兒童脊椎損傷發生在頸椎，通常位在上三分之一。然而，現已不再建議兒童使用頸圈。如果評估後認為必須固定，在最初應使用徒手將頸椎維持中線位置。如果兒童是可以配合的，應使用固定磚和膠帶。不應強迫兒童固定不動；完全清醒的兒童在運送過程中很可能就可以保護自己的頸椎。

• 移送時應使用抽吸式護木或鏟式擔架，不要用長背板運送病患—長背板應僅用於脫困時
• 所有仰躺和被固定的兒童應考慮給予止吐藥
• 頸椎穿刺傷不需要頸椎固定
• 脊髓休克是受傷兒童使用血管收縮劑的適應症

應該在次級評估時對所有受傷的兒童做第一次完整的神經學評估。神經學缺損可能續發於腦損傷或脊髓損傷。神經學檢查應該包括：

• 瞳孔大小及對光是否有反應。
• 盡可能評估十二對腦神經。
• 耳朵、鼻子和喉嚨檢查。
• 呼吸型態及費力與否。
• 運動功能。
• 感覺功能。
• 膀胱和腸道功能評估。

脊髓神經機能部位圖

在資源有限的環境，治療脊椎損傷是很有挑戰性的。原則上，根據脊椎預防措施的要求，病童應該平躺，且使用圓滾木翻身。對於較大的兒童，圓滾木翻身可能與成人相同需要 4 人一起做。但小的兒童，3 人就足夠了。在不穩定的頸椎損傷，應使用半硬性的頸圈。此外也做以下的事情

• 如可以，使用肺活量測定計定時做呼吸功能評估，同時也要觀察呼吸費力程度和咳嗽強度。
• 如果發現呼吸狀態受到影響，進行胸部物理治療。
• 注意是否有自主神經反射異常（13 歲以下血壓高於基準值 15 mmHg，13 歲以上血壓高於基準值 20 mmHg）。

• 如果懷疑有脊隨損傷 (SCI)，監測呼吸功能便極為重要。如果可能，利用肺活量測定計進行測量。同時還要監測咳嗽強度和清除分泌物的能力。患有 SCI 的兒童通常肺部正常，但他們的吸氣／呼氣和咳嗽能力可能有因神經受損而功能不佳。他們可能需要手動輔助咳嗽和呼吸訓練。
• 避免因藥物、束腹帶和抗血栓彈性襪／壓縮衣造成血壓突然下降。應該知道兒童在不同姿勢下的正常血壓值，以注意到血壓是否發生變化。
• 當患有後天性腦損傷的兒童還伴隨出現無法解釋的神經學惡化、持續性下背痛、呼吸惡化和／或尿滯留時，應考慮第二診斷。
• 請注意，未經治療的自主神經反射異常 (AD) 可能導致中風或心臟驟停，因此必須作為緊急情況處理。患有脊髓損傷 (SCI) 的幼兒異常哭鬧和易怒，也應被視為可能患有自主神經反射異常並進行適當的檢查。13 歲以下患有脊髓損傷的孩童血壓高於基準值 15 mmHg 以上或 13 歲以上患有脊髓損傷的的孩童血壓高於基線 20 mmHg 可能是自主神經反射異常的徵兆。
• 對於不穩定的脊椎處理，應使用完整的脊椎預防措施進行翻身和擺位。
• 患有脊髓損傷的兒童有發生壓瘡的風險。每 2 小時更換一次姿勢以防止壓瘡發生。教導兒童或家人須要檢查皮膚，每天兩次，通常在穿／脫衣時監測有風險的區域。
• 在處理肌肉張力增加時，目標是改善功能、預防併發症和減輕疼痛。對於兒童傾向使用保守性療法，例如負重、伸展和在許可的情況下做肢體交互活動。如果無法做到，可考慮藥物治療。
• 對患者和家屬衛教非常重要。涵蓋的重點項目包括皮膚護理、膀胱、腸道和擺位，家屬需要能夠察覺脊隨損傷的併發症，特別是自主神經反射異常，以及何時需要尋求醫療協助。重要的是要與家人討論現實的長期結果，並鼓勵他們支持兒童發揮最大潛力。儘早將兒童與患有脊髓損傷的同儕或是社區的身障組織做連結會大有助益。
• 在確切治療（或傷勢被判斷為穩定）後，遭受脊髓損傷的兒童將需要接受密集的復健以達到其最大潛力。規律的站立計畫對於降低久坐引起的畸形是很重要的。如果沒有足夠的神經功能可以維持站姿，建議使用可以同時支撐軀幹和下肢的站立輔具，尤其是在青春期前受傷。護腰適用於軀幹神經功能減低，並在開始直立坐姿時使用（在出現畸形前）。
• 兒童年紀越小，神經系統表現越不對稱，畸形和攣縮的可能性就越大。即使只有 5° 的限制，也會隨著生長而明顯放大。為了防止髖關節脫臼、半脫位和攣縮，需建立常規的站立計劃、伸展軟組織、控制痙攣、預防性髖外展和盡可能俯臥睡覺（這可能受到脊椎或術後注意事項的限制）。

在資源匱乏的情況下，持續照護損害控制復甦手術後的神經損傷兒童，非常具有挑戰性。在安全的情況下，應將患有神經損傷的患者轉給專科照護。對家人的衛教非常重要。

應使用客觀和主觀的評分方法定期評估疼痛。應開立常規的止痛藥，並根據需要，提供強效鎮痛劑給突發性疼痛。
關於疼痛控制的所有細節請參閱第7章。

處置過程的疼痛控制

兒童在經歷常規處置時，例如更換燒燙傷的傷口敷料時，可能需要被給予鎮靜藥物。短期的處置可以使用一氧化氮和氧氣的混合物，但較長時間的處置，又還不需要全身麻醉時，可以考慮使用鎮靜措施。這應該由具有進階兒童氣呼吸道處置技術和鎮靜經驗的醫生來執行。如果預期過程中不會產生疼痛，病人就較能忍受這類重複性的處置行為。

鼓勵進行早期活動

雖然臥床休息和避免過度出力是影響傷口復原和功能恢復的重要因素，但適當進行早期活動，通常是復原過程中更為關鍵的環節。

早期下床活動的例子包括：

• 深呼吸和咳嗽練習
• 進行動態的日常活動
• 增進關節活動度的動作
• 強化肌肉
• 行走時有助行器或拐杖等輔具可使用

有關於適齡的復健活動例子，請參見復健章節。

不論傷口是來自傷害本身或是由後續手術衍生出來的，進行小兒傷口照護時，考量傷口復原階段與形成機轉很重要。

考量傷口復原階段

傷口復原的機制

傷口清潔

需要使用液體清洗傷口並創造理想的傷口癒合環境。

清潔傷口的目標是：

• 移除可見的碎屑和壞死組織
• 移除敷料殘留物
• 去除過多或乾燥的痂皮與滲出物

如何正確清洗傷口：

沖洗是清潔開放性傷口較好的作法。建議使用針筒沖洗，以產生適當的壓力讓破碎的死皮慢慢剝離。應謹慎使用紗布和沖洗棉棒，避免對新生的組織造成機械性傷害；從紗布或棉花脫落的纖維也會使傷口復原變慢。

• 操作過程須保持無菌狀態
• 不建議常規地將殺菌劑用來清創（僅用於受感染的傷口）
• 不要試圖去除「正常」的滲出液
• 減少對傷口的傷害
• 使用無菌的生理食鹽水或純水（最好加熱到 37°C）
• 皮膚和傷口清潔液應具有中性的 pH 值且無毒
• 避免使用酒精或丙酮等溶劑，因為它們可能會破壞組織

敷料的選擇

傷口在復原的不同階段需要不同的處理方式和治療。沒有一種敷料能適用於所有傷口；因此經常需要對傷口進行評估。

選擇敷料時需考慮：

• 無菌／乾淨
• 在傷口／敷料界面保持濕潤的環境
• 能夠控制（移除）過多的滲出物
• 不具黏性（例如：不會黏在傷口上）
• 保護傷口免受外界環境的影響 ─ 病菌屏障

受傷後有完善的營養補充至關重要，尤其是對於新陳代謝率已經很高的兒童。經歷重大創傷的兒童，代謝作用會處於分解期，這會減慢恢復速率，而營養不足也會增加併發症發生率、死亡率和延長住院時間。盡早進食是有益的。如果腸胃道系統是正常的，可由此補充養分。

一位健康兒童的基本能量和蛋白質需求統整如下。參照建議量以估算患者的蛋白質與能量需求，並依病況做出適當調整是可被接受的。但請記住，病患在經歷創傷和手術後的營養需求會增加。

每日能量和蛋白質的建議攝取量

兒童還需要維生素、必需脂肪酸、礦物質和微量元素；健康的兒童可以幾天不攝取這些營養素，但長期營養不良、胃腸道流失異常或需要長期營養支持的兒童可能已經或即將處於嚴重的營養缺乏。

即使腹部沒有直接損傷，在任何形式的龐大壓力下或敗血症都可能誘發兒童出現嚴重腸阻塞（ileus）；腸阻塞的跡有從鼻胃管中反抽出濃稠深綠色的膽汁、腹脹和難以排氣。然而，與小腸塞住（intestinal obstruction）不同的是，腸阻塞不太會痛，且聽診時不會有腸音。

在腸組塞時嘗試餵食往往會使孩子感覺腹脹和嘔吐，這會使病人感到痛苦，並使維持體液恆定更加困難。

小兒口渴時，即便鼻胃管持續引流，仍可給予澄清液體解渴。

一旦腸阻塞（ileus）開始改善，應立即開始透過鼻胃管或鼻空腸管給予腸道營養，並應持續到孩子可以順利經口進食。

由於嬰兒的腸道還未發育成熟，所以通常只能給他們母乳或嬰兒配方奶粉，而不是牛奶。

在缺乏兒童專用管灌品的情況下，1 歲以上的兒童可以服用成人配方。但成人配方的蛋白質濃度是一般兒童所攝取的 1-2 倍。因此需要時，可以額外提供非蛋白質的熱量來源，例如以植物油（6.6 kcal/ml）或葡萄糖（3.4 kcal/ml）的形式給予。

寄生蟲

世界某些地區存在普遍性的寄生蟲感染，牠會造成患者營養不良而導致傷口癒合變慢。

蛔蟲（Ascaris Lumbricodes、common round worm）、絛蟲（Taniasolium、tapeworm）、蟯蟲（enterobius vermicularis、threadworm）是最常見的寄生蟲種類。

鉤蟲（鉤蟲病）生活在小腸上段，可能導致缺鐵性貧血。 使用單劑量 mebendazole 治療寄生蟲是一個很好的方法。絛蟲必須以 niclosamide 治療。

維持水分充足很重要。術後給予住院病患輸液治療是至關性命的。術後因未察覺體液或血液流失，或靜脈注射位置失效將導致兒童嚴重併發症發生率或死亡率大幅上升。對經歷重大手術的兒童來說，以輸液矯正生理數值和維持身體恆定幾乎是必不可少的。

確保靜脈留置針位置正確和固定良好至關重要：

• 選用住院期間可長時間留置導管的靜脈
• 謹慎固定導管與設置輸液套組
• 可使用膠帶或黏性敷料把靜脈導管的翼部或膨大部分固定在皮膚上，但須避開脆弱的皮膚區塊

應謹慎觀察和記錄體液恆定（24 小時的輸入／輸出平衡，計算包括透過尿液、手術引流管、鼻胃管以及無知覺的體液流失）

維持體液總量

該給予多少容量？

為維持兒童體內所需水分的輸液量可依體重來計算每小時的輸注速度。兒童通常需：

因此

• 10 公斤的孩子需要（10×4 ml）=40 ml/小時

• 20 公斤的孩子需要（10×4 ml）+（10×2 ml）=60 ml/小時

• 30 公斤的孩子需要（10×4 ml）+（10×2 ml）+（10×1 ml）=70 ml/小時

  根據排尿量調整輸液補充量，並將鼻胃管和傷口引流管等流失的水分加入計算。

要選擇哪種輸液？

下列輸液適用於電解質正常的兒童體液維持：

• 0.9% 氯化鈉搭配 5% 葡萄糖

• Plasmalyte

• Hartmann's solution（乳酸林格氏液）

  0.45% 氯化鈉搭配 5% 葡萄糖的溶液可用於維持體液量，但它必須與復甦 用輸液分開儲藏，並避免放置在急救區。5% 葡萄糖不適合作為體液維持。

嬰兒（一歲以下）屬於發生低血糖的高風險群，建議給予 10% 葡萄糖搭配 0.45% 氯化鈉溶液，並檢驗相關數據。

從鼻胃管流失的體液應以生理食鹽水（0.9%）搭配 20 mmol/l 的氯化鉀補充。

電解質

假如情況許可，接受輸液治療的兒童每日應該都要測量體內的鉀、鈉、尿素和肌酐數值

前 24 小時的輸液通常不需要添加氯化鉀，但之後可以給 20 mmol/l。同時應該根據電解質數據進行調整。

爆炸傷患者的體內會產生強烈發炎反應，因此會不可避免地出現發燒和發炎指數（CRP）升高。如果白血球數值（WBC）上升，請審慎評估感染狀況。如果醫療資源允許，可考慮每兩天監測一次前降鈣素（PCT）數值，區分患者是真的有感染還是由於全身炎症反應症候群（SIRS）或創傷造成的發炎反應。照護者至少要留意心率與呼吸頻率是否增加、體溫有無急遽上升等，這可能是潛在感染發生的徵兆。

有許多地方可能成為感染病灶。每日應檢查以下部位，確認是否有感染的證據：

• 所有的傷口
• 輸液套管和中心靜脈導管*
• 傷口和胸腔引流

*任何不明原因發燒的孩子都應該移除中央靜脈導管。它們不應常規地留置在原位超過 10 天，並且絕對不要超過 14 天。

管路若缺乏留置的必要性，就應立即移除所有周邊血管通路、導尿管和傷口引流管。

如果兒童出現發燒症狀，請考慮下列可能的感染來源

• 胸腔 ─ 如果有呼吸窘迫的證據，應進行胸腔放射檢查
• 尿液 ─ 尤其是插入導尿管時
• 所有傷口、引流管和輸液管路
• 中樞神經系統：腦膜是否有破裂
• 胸腔內／腹腔敗血症
• 肌肉骨骼

所有爆炸傷患必須確認體內是否仍對破傷風有免疫力，並依指引處理易感染破傷風的傷口。 在爆炸後，特別是暴露在源於自殺式攻擊和大量傷病患造成的污染性碎片後，最適當預防血液傳染性疾病的臨床指引如下：

根據當地政策或建議給予抗生素。如果沒有的話，爆炸傷的抗生素可以使用 co-amoxiclav，腸穿孔的兒童將需要使用 metronidazole。

對於長時間不能移動或無法進行早期下床活動的兒童來說，確保皮膚無破損、且不產生壓瘡是非常重要的。

患者出院時，須在記錄表上撰寫：

• 入院和出院的診斷
• 住院過程的摘要
• 關於進一步處置的說明，包括開立的處方藥物。提供患者一份包含上述資訊以及回診的細節和家屬能正確的理解患者出院後所需的照護事項。

請參閱附錄 12D 的出院摘要範例。

爆炸傷及其治療對於兒童及其照顧者來說，是壓力非常大而且可怕的經歷。除了對身體的影響外，兒童及其照顧者在事件過程及後續，都會感受到強烈的恐懼、焦慮及難過、悲痛。兒童遭遇這類痛苦事件會如何反應取決於許多因素，包括其年齡和發育階段。此外，也取決於他們從周圍成年人所獲得的支持。

第一線醫療人員不僅在對爆炸傷兒童的急救挫傷和重症救護中扮演重要角色，在減低兒童受到進一步的心理傷害，促進兒童的災後應對、療癒和恢復也扮演重要角色。

醫療人員對於兒童與其照顧者的溝通方式及所創造的支持性環境，對於兒童如何經歷爆炸傷，以及身心如何調整來面對事件後的過程，可能帶來偌大的不同。您可以幫助您治療的兒童在經歷當中感到獲得支持，並在他們恢復過程中制定短期和長期的有效應對策略。

在面對兒童，尤其是經歷過爆炸傷等痛苦事件的兒童時，請牢記以下原則：

• 根據兒童的年齡和發育階段同理對方
• 避免將兒童與其照顧者分開
• 尊重兒童
• 支持照顧者照護他們的孩子
• 在醫院創造對兒童友善和療癒的環境
• 照顧好自己，才能給予兒童及其照顧者最好的照顧。

遭遇爆炸傷的兒童，無論其年齡大小，都可能表現出一系列情緒，包括害怕事件可能再次發生、他們或他們的親人可能受到傷害，或他們可能與他們的親人分離。他們也會感到憤怒、自責、羞愧、懷疑或焦慮。您能觀察到的常見壓力反應取決於兒童的年齡，可能包括變得黏人；發生睡眠和飲食障礙；變得退縮，無法集中注意力或意識混亂；變得躁動和好鬥等。另外請務必記得，兒童的受傷和住院對其父母來說也是艱鉅的難題，他們可能會感到無助，以及無法支持他們的孩子。因此，支持兒童在災後的應對很重要，但幫助父母來支持其子女也很重要。

嬰幼兒

• 保持溫暖和安全
• 遠離喧鬧與混亂
• 給予擁抱
• 可能的話，保持規律的進食和睡眠時程
• 用平靜柔和的聲音說話

年幼兒童

• 給予額外的陪伴和關注
• 時常提醒他們是安全的給予額外的陪伴和關注
• 解釋他們不應將發生的事情歸咎於自己
• 避免將年幼兒童與照顧者分開
• 盡可能保持規律的作息和時程安排
• 對他們發生的事給予簡單的答案，但不要描述可怕的細節
• 如果他們感到害怕或變得黏人，容許他們待在你身邊
• 若兒童開始表現出更年幼的行為（例如吮吸拇指或尿床），耐心地對待他
• 可能的話，盡量提供玩耍和放鬆的機會

年齡較大的兒童和青少年

• 給予陪伴和關注
• 幫助他們保持規律的作息
• 提供所發生事情的事實，並說明現在的狀況
• 允許他們傷心不要認為他們應該堅強起來
• 不帶評判地傾聽他們的想法和恐懼
• 制定明確的規則和期望
• 詢問關於他們面臨的危險、支持他們，並討論他們如何才能以最好的方式避免受到傷害
• 鼓勵並讓他們有機會來提供幫助

建立關係

• 介紹自己的名字並說明身分，然後詢問兒童的名字
• 詢問兒童有什麼憂慮，以及可能需要什麼東西
• 以兒童能理解的方式與他們溝通
• 保持鎮靜並協助父母保持冷靜，同時提供安慰和支持
• 用自己平常的音調說話，保持冷靜和提供安慰

支持照顧者

• 盡力讓年幼兒童與照顧者可以團聚，並盡量別讓他們分開。確保照顧者盡可能和兒童待在一起，並確保照顧者不會讓兒童孤單一人。
• 讓照顧者持續站在照顧爆炸傷兒童的第一線非常重要。這表示要支持照顧者處理自己在這種情況下的壓力，並為他們提供實用的方法與訊息，以幫助他們協助兒童處理壓力和邁向康復。
• 一定要向照顧者說明正在發生的事情、其兒童的狀況以及可能發生的事。尊重他們是兒童的主要照顧者，並讓他們參與有關照護和治療的決定。在可能和適當的情況下，與兒童交談之前，先與父母交談並徵得他們的同意。
• 可能的話，為父母和照護者提供實用的衛教單張，協助他們了解狀況，並知道如何以最佳方式支持其子女。這可能包括以下資訊：
  • 爆炸傷的影響、護理和治療，以及長短期可預見的狀況 -可利用的醫療、復健和其他服務（例如社會和法律服務）的聯絡資訊
  • 兒童根據年齡和發育階段對於痛苦事件會如何作出反應，以及照顧者如何用最好的方式來支持他們
  • 幫助照顧者應對壓力的正向策略，包括支持小組的聯絡資訊或其他類型可運用的社會心理照護。

尊重兒童的尊嚴、權利和力量

• 隨時維護兒童的尊嚴並尊重他們的權利非常重要。切勿因為兒童的感受或言行舉止而羞辱他們。與兒童談話時要誠實，並以隨時調整的方式來幫助他們應對爆炸傷後所面臨的挑戰。
• 另外請記得，兒童自己也擁有力量，而幫助他們重新取回身體機能、生活和決策的掌控權，也會促進他們的療癒和康復。在爆炸傷的治療和恢復期間，盡可能讓兒童適當地參與會影響到他們自己的決策。
• 為兒童提供讓自己平靜下來的策略讓他們能夠應對狀況，並找出哪種應對策略通常能夠奏效
• 盡可能獲得兒童（若為青少年）和父母（若為嬰幼兒）的同意 用簡單的言語解釋將會發生什麼事，並允許他們提問

創造支持且舒適的環境

• 提供兒童友善的環境。這可能包括適合兒童年齡和安全的玩具（軟毛絨動物、針對不同年齡和閱讀能力的兒童書籍）、在兒童恢復區域使用歡樂多元的色彩，以及帶有友善兒童訊息的東西。
• 確保有一個遊樂區和一些供兒童玩耍的物品。這樣不僅可以幫助兒童分散對於治療的注意力，還可以讓他們展現自我，且在面對治療的挑戰時能應對的更好。
• 可能的話，提供醫用玩具或安全無虞的醫療設備（例如聽診器、無針頭的新注射器），以便降低兒童對於治療的不安。您可以使用醫療遊戲向年幼的兒童說明未來治療或恢復的程序。
• 幫助兒童滿足基本需求；這可能包括食物、飲水或安靜舒適的休息場所。 提供實質的安慰，例如可以抱的毛絨玩具、毯子、食物或飲水。

• 請勿為了使兒童或其照顧者冷靜，而給予錯誤的保證或承諾。相反地，請給予實際的保證和真實資訊。
• 請勿將兒童與他們的照顧者分開。
• 請勿在兒童面前與其他成年人討論相關處置。
• 請勿讓兒童目睹或聽到其他兒童接受痛苦的處置（例如，在其他兒童面前換藥）。
• 請勿讓兒童在醫療機構中目睹可怕的場景（例如，看到其他剛嚴重受傷的人）。

您為兒童和其他患者所提供的救命治療，可以為您的生活帶來特殊意義。但目睹他人遭受痛苦、不幸、悲傷和失落，且經常處於艱苦的工作條件下，也會為你和你的同事帶來痛苦。在這種情況下工作一段時間後也會導致倦怠，亦即協助者可能會感到疲倦、沮喪、缺乏動力、感到崩潰、憤世嫉俗和悲觀。

在這類情況下照顧好自己不僅是成功治療兒童及照顧者的重要因素，對於維護自己和同事的健康和安適也至關重要。以下是一些自我照護的技巧：

• 運動
• 與自己覺得相處舒適的人進行交流和聯繫
• 讓自己休息一下，即使是簡單的伸展或呼吸一下新鮮空氣都可以
• 規律飲食，或者自己製作健康的食物
• 足夠的睡眠
• 享受文化、精神和社交活動
• 了解自己的極限
• 製作平衡的時程表（例如一天工作時數不要太長，或連續好幾天沒有休息）
• 試著保持幽默感
• 寫下一天當中所發生三件正向的事情。

除了我們照顧自己的方式之外，同事之間的良好合作和相互支持也很重要。以下是同儕支持的關鍵要素：

• 關心、同理心、尊重和信任
• 有效的傾聽和溝通
• 明確的角色
• 團隊合作、合作和解決問題
• 討論彼此的工作經驗和工作所帶來的影響

在任何醫療機構中，都可能會有窮盡任何照護方式，都無法帶來好結果的病患。評判無效醫療的重點取決於諸多因素，並且會依據各種時間、地點、患者和文化特定的影響而不同。

判斷無效醫療的步驟有三個：

1. 識別道德問題。
2. 結構化的倫理評估。
3. 提出道德建議並付諸實行。

可用於建構決策無效醫療的工具是「道德象限」

象限1：醫療適應症及其風險和益處

在任何情況下，醫療介入都能讓患者受益嗎？這種情況是無效醫療嗎？
團隊應確定的重點：

• 傷害的嚴重度
• 預後
• 是否可逆
• 治療選擇及其風險和益處
• 成功的可能性

生理：以患者的生理狀態為根據，判斷依據為是否不可能達到預期的醫療結果。 定量：實現預期醫療結果的機會非常小 定性：如果達到最佳的醫療結果後，預後依然很差，那麼就不是進行醫療處置的適應症。

象限2：患者偏好

患者與照護者的期待是什麼？
應確定的重點：

• 患者是否有能力做決定。年齡較大的兒童可以參與決策。
• 若是如此，他們的期望為何？
• 若非如此，照護者的期望為何？這是否符合兒童的最大利益？
• 患者和照護者是否清楚益處和風險？他們是否瞭解決策的後果為何？
• 患者或照護者是否已同意治療？有選擇能力的患者有做出選擇的權利，即便其選擇可能被視為不智，但臨床醫師有責任為了兒童的最大利益而行事。

象限3：生活品質

建議的療程可能會帶來什麼樣的生活品質？
應確定的重點：

• 受傷前的生活品質
• 如果治療成功，預期的心理、身體和社交機能
• 偏見可能會影響評估者對患者生活品質的看法
• 預期的生活品質是否令人滿意

象限4：生活品質

影響倫理決策的環境因素有那些？
這包括：

• 治療設施內外的資源問題
• 為達到預期的醫療結果，提供持續治療所需的當地醫療能力
• 合法性
• 家庭問題
• 文化和宗教因素
• 利益衝突
• 財務因素
• 對其他人的影響，例如機構的士氣

在瞭解到兒童的生命即將結束時，計畫與管理這個過程十分重要。兒童和家人需要情感和心理支持，且也需要處理兒童的症狀，包括疼痛和焦慮。另外也需要管理水份和營養狀況。